入会フォーム

「式神倶楽部」

お客様の情報登録をお願いいたします。
※取得したお客様に関する個人情報は、漏洩・紛失の事故がないように、
最大限の注意を払い保管・管理いたします。
また、インターネット上での通信は、第三者の傍受・妨害を防ぐ手段として、
SSL(Secure Socket Layer)技術を使用しております。


※操作方法がわからない場合
陰陽座公式ファンクラブ「式神倶楽部」事務局 グランツ
TEL：03-3582-2828(11:00～18:00 土日祝を除く)
E-MAIL：skgmclub@onmyo-za.net

「式神倶楽部」入会申し込みフォーム

お間違いがないように下記の入会フォームへ、ご記入ください。
※印がある項目は、必ず記入してください。

お名前※

姓    名

フリガナ※

セイ    メイ

生年月日※

西暦 年 月 日

※半角数字のみで入力してください。

郵便番号※


※半角数字のみで入力してください。
例:107-8799→1078799
※海外にお住まいの方は郵便番号を9999999とご入力ください

ご住所※

都道府県※

市区町村番地※

例：港区赤坂8-4-17(数字は半角で入力してください)

アパート名・マンション名(全角で入力してください)

※表札とお名前が異なる場合は、○○様方とご入力ください。

電話番号 ご自宅※

※半角数字のみで入力してください。
　例：03-1234-5678 → 0312345678
※ 電話番号をお持ちでない方は、こちらに携帯番号をご記入ください。
※ 海外にお住まいの方は電話番号を00000000000(11桁)とご入力ください

電話番号 携帯

※半角数字のみで入力してください。
例：090-1234-5678 → 09012345678

E-Mail PC(プロバイダ)アドレス※

スマートフォンはこちらにご登録ください。

E-Mail 携帯(@docomo.ne.jp等)アドレス※

【重要】

PCアドレス、または、携帯アドレスのうちどちらか１つのご入力をお願いいたします
重要なお知らせを、メールでお送りさせていただくことがございますので、
「式神倶楽部」からのメールを受信いただけるよう、必ず受信設定をお願いいたします。
「式神倶楽部」のメールアカウント：skgmclub@onmyo-za.net

補足
yahoo/hotmail/Gmail等のフリーメールアドレスでご登録の方は、
「式神倶楽部」からのメールが届かない場合がございます。
迷惑メール関連の設定で skgmclub@onmyo-za.net のアドレスからの受信ができるように設定していただくか、
ドメイン名指定でメールを受信出来るようご登録いただけますよう、お願いいたします。

お支払い方法のご選択※

クレジットカードによるお支払いの場合

クレジットカード番号

※半角数字のみで入力してください。
例：1111-2222-3333-4444 → 1111222233334444

セキュリティコード

セキュリティコードとは

クレジットカード名義

※カードに記載された通りに入力してください

有効期限

 / 

＜お客様へのご請求タイミングにつきまして＞
各カード発行会社様により処理タイミングが異なりますため、
実際の引き落としまで、ご入会手続き完了から1～2ヶ月遅れる場合がございますこと、
予めご了承ください。
ご請求タイミングにつきましては、各カード発行会社様へお尋ねください。

頁先頭に戻る